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請依序回答以下問題:

您的生日:

1. 生活中,你有多少可訴苦的的朋友?
  • 完全沒有
  • 1~3個
  • 4個以上
2. 你每星期會有幾次的親親或抱抱?
  • 完全沒有
  • 1~3個
  • 4個以上
3.你覺得自己大概什麼時候會死?
  • 75歲以前
  • 76歲~90歲
  • 91歲~99歲
  • 100歲以上
4.你兩腿伸直時,手指碰得到你的腳尖嘛??
  • 超簡單
  • 伸展一下之後可以呦
  • 有些困難
  • 差了好幾公分
  • 腳尖?根本接近不了那地方!
5.你的體型如何?(請誠實作答)
  • 臃腫的
  • 很明顯地超重了
  • 差不多超重五公斤
  • 剛好合乎標準體重
  • 比標準體重輕了些
6.你的肚子有多大?(請低頭看看自己肚子)
  • 肚子把我下半身都遮住了
  • 有點圓
  • 幾乎是平坦的
  • 平坦的
7.你時常感覺疲倦或精神不濟嗎?
  • 幾乎整天
  • 大多在午餐之後
  • 有時會
  • 從來不會
8. 你是個癮君子嗎?(煙癮)
  • 從來沒抽過
  • 差不多戒 5年了
  • 戒了 3~5年了
  • 戒了 1~3年了
  • 去年開始戒了
  • 我仍在抽
9. 一年來,你曾一天最多喝幾杯酒?
  • 3杯以下
  • 4杯
  • 5杯
  • 超過5杯
10. 你有接受過補牙,或是刷牙時牙齦會流血嗎?
  • 我的牙齦會流血,(或)曾補過 11顆牙
  • 補過 4~10顆牙
  • 補過 1~3顆牙
  • 沒有
11. 你時常喝碳酸飲料或瓶裝果汁嗎?
  • 從來不喝
  • 一週 1~3杯
  • 一週 4~6杯
  • 一週七杯以上
12. 你依賴包裝或罐裝食物維生嗎?
  • 我整天就吃那些食物
  • 應該占不到我吃的一半
  • 我從來不吃加工食品
13. 一星期中,你有幾次會覺得用餐後覺得太飽脹?
  • 7次以上
  • 3~6次
  • 1~2次
  • 從沒這樣覺得過
14. 你去年曾得過幾次感冒?
  • 5次以上
  • 3~4次
  • 1~2次
  • 沒有感冒的印象
15. 你在過去五年內有服用抗生素的紀錄嗎?(抗生素用藥通常必需連續服用一段時間直到治療結束)
  • 沒有
  • 1~2回
  • 3回以上
16. 你在一週內會做幾次快走或其他活動?(需維持 30分鐘以上)
  • 沒有
  • 1~2次
  • 3~4次
  • 5次以上
17. 你在一週內會進行幾次健身活動呢?
  • 沒有
  • 1~2次
  • 3~5次
  • 6次以上
18. 最後,你自覺每日活動程度符合以下哪種狀況?
  • 幾乎沒有活動
  • 較少活動
  • 覺得跟一般人沒什麼兩樣
  • 感到相當操勞